Geslacht man vrouw
Seksuele voorkeur heteroseksueel homoseksueel biseksueel
Wat is je leeftijd 18-25 26-35 36-50 51-65 65+
Op dit moment ben ik student werk in loondienst werk als zelfstandige werkloos arbeidsongeschikt overig, specificeer:
Mijn nationaliteit is Nederlander Europees Staatsburger overig, specificeer:
Op dit moment ben ik alleenstaand in een vaste relatie in een relatie maar we hebben ernstige problemen ik heb mijn relatie recent (>6 mnd) verbroken
Indien u een vaste relatie heeft wilt u dan onderstaande vraag invullen? Het is een schatting en dus een gemiddelde. Seks in vaste relatie: een keer per dag seks eens per week seks eens per maand seks eens per kwartaal seks zelden seks al heel lang geen seks meer (jaren) overig, specificeer:
De volgende vragen geven een beeld van eventuele bekendheid en ervaring
in de hulpverlening :
Bent u op dit moment onder behandeling van een van de volgende professies:
huisarts psycholoog psychiater maatschappelijk werker homeopaat overig, specificeer:
Gebruikt u medicijnen voor :
depressies angsten slaapproblemen migraine spanningen concentratieproblemen nervositeit
hebt u ooit last gehad van een van de volgende klachten/symptomen :
depressies angsten paniek waanideeen hallucinaties slapeloosheid u zelf verwonden door krassen of snijden verwardheid concentratieproblemen migraine vermoeidheid onverklaarbare pijn
Heeft u ooit geprobeerd een einde aan uw leven te maken?
nee ja, 1 keer meerdere malen
Gebruikt u een van de volgende middelen :
alcohol drugs sigaret/shag/sigaar poppers
Heeft u last van een of meerdere van de volgende eetstoornissen of onregelmatigheden in het eetpatroon?<
ik heb grote schommelingen in mijn gewicht (meer dan 10kg in 6 manden) ik heb periodes dat ik ongezond eet ik heb periodes dat ik onregelmatig eet ik heb periodes waarbij ik niet of nauwelijks eet ik heb periodes waarbij ik te veel en te vaak eet ik heb periodes waarbij ik mijn eten uitkots ik heb periodes waarbij ik laxeer- of andere middelen neem om eten kwijt te raken
Ik vertoon gedrag dat je kunt zien als eetstoornis:
specificeer:
Deel II: Inzicht in seksueel gedrag en seksuele gevoelens en gedachten;
In onderstaande lijsten tref je gedrag, gedachten en gevoelens aan die bij seksverslaafden voor kunnen komen. In hoeverre kun je je in de omschrijvingen herkennen? De vragenlijsten zijn gebaseerd op de ‘self-assessment surveys’ van de Amerikaanse specialist in seksverslaving Dr. Patrick Carnes. Carnes is een van de pioniers op het gebied van seksverslaving en heeft diverse grote onderzoeken gedaan naar deze ziekte in de Verenigde Staten. De resultaten zijn o.a. gepubliceerd in zijn boeken ‘Don’t call it love’ en ‘Out of the shadows’.
Denk niet te lang over ene gestelde vraag na en antwoord met de volgende mogelijkheden :
0 = nooit
1 = een keer
2 = zelden
3 = regelmatig
4 = vaak
5 = zeer vaak
Kruis het goede antwoord aan op de scorelijst naast de vragen. Ook kun je op bepaalde
vragen eventuele aanvullingen invullen. Verzend aan het einde van het onderzoek de gegevens
naar ons toe zodat wij die kunnen verwerken en een diagnose kunnen opmaken.
Als je de diagnose wil ontvangen geef dat dan even aan op die laatste pagina.
| gedrag wat te maken heeft met pre-occupatie, fantasie en ritualiseren : | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. obsessief denken aan seks | ||||||
| 2. fantaseren over oude of komende seksuele ervaringen | ||||||
| 3. veel tijd nemen om je voor te bereiden op een seksuele ervaring (bv opmaken, muziek draaien die je opzweept etc) | ||||||
| 4. verwaarlozen van verantwoordelijkheden en taken om jezelf voor te bereiden op een volgende treffer (bv gezin, werk, gezondheid) | ||||||
| 5. denken dat seks gelijk staat aan liefde | ||||||
| 6. denken dat jouw speciale seksuele behoeftes je anders maken dan anderen | ||||||
| 7. denken dat het de volgende keer anders zal gaan (bv de volgende keer vind ik een goeie partner) | ||||||
| 8. denken dat je controle over iemand hebt wanneer je seks met die persoon hebt | ||||||
| 9. de behoefte hebben aan seks om je lekker in je vel te voelen | ||||||
| 10. ontkennen en wegdrukken van je seksualiteit en je seksuele gevoelens voor een bepaalde periode | ||||||
| 11. een bepaalde rol uitleven (bv de maagd, de kleine zielige jongen, de wijze man) als onderdeel van geritualiseerd gedrag | ||||||
| 12. rationaliseren of ontkennen van de consequenties van je seksverslaving (ieder houdt toch van seks, ik wil nu eenmaal wat vaker dan anderen) | ||||||
| 13. waanideeen (vrouwen moet je nu eenmaal een beetje opwarmen, ik masturbeer alleen maar om goed in slaap te komen) | ||||||
| 14. seks hebben terwijl je eigenlijk geen zin hebt of niet wil | ||||||
| 15. denken dat je seks moet hebben omdat je nu eenmaal geslaagd bent in het aan de haak slaan van iemand, door jouw gedrag (ritueel, flirten, seksualiseren) | ||||||
| 16. je depressief, waardeloos of wanhopig voelen na een seksueel avontuur | ||||||
| 17. je opgefokt en radeloos voelen tussen seksuele ervaringen door | ||||||
| 18. een open agenda aanhouden en er niet in slagen je ergens toe te verplichten omdat je bang bent een kans op seks te missen | ||||||
| 19. seks gebruiken als methode om liefde te ontvangen | ||||||
| 20. ander gedrag dat te maken heeft met gefixeerd zijn op iets, fantaseren en ritualiseren, namelijk : |
| gedrag dat te maken heeft met masturbatie : | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 21. jezelf bevredigen | ||||||
| 22. je partner bevredigen met masturbatie | ||||||
| 23. masturberen met behulp van objecten | ||||||
| 24. masturberen tot het punt waarop je jezelf verwondt of infecteert | ||||||
| 25. masturberen in auto's | ||||||
| 26. masturberen in openbare gelegenheden zoals bioscopen, in zonnestudio's, kleedkamers in winkels, etc. | ||||||
| 27. jezelf bevredigen met behulp van mechanische of elektrische apparaten | ||||||
| 28. ander gedrag dat met masturbatie te maken heeft, namelijk : |
| gedrag dat te maken heeft met pornografie : | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 29. bekijken van seksblaadjes of bladen die seksueel opwinden | ||||||
| 30. bewaren en/of verzamelen van seksbladen of bladen die seksueel opwinden | ||||||
| 31. bekijken van seksvideo's/films | ||||||
| 32. maken van seksvideo's/films | ||||||
| 33. maken van seksueel getinte foto's | ||||||
| 34. bezoeken van seksshops/sekscinema's | ||||||
| 35. bekijken van kinderporno | ||||||
| 36. bezoeken van en kijken naar peep-shows of stripclubs | ||||||
| 37. seksualiseren van mensen of dingen die niet erotisch van aard zijn (reclame voor ondergoed, advertenties, magazines) | ||||||
| 38. zoeken en zappen naar seksueel getinte scenes op tv | ||||||
| 39. een collectie pornografisch materiaal bewaren | ||||||
| 40. ander gedrag dat met pornografie te maken heeft, namelijk : |
| gedrag dat te maken heeft met kopen of verkopen van seks : | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 41. bezoeken van erotische sauna's, massageclubs etc | ||||||
| 42. iemand betalen voor seksuele handelingen | ||||||
| 43. meedoen aan telefoonseks; bv bellen van 06-lijnen voor seksuele gesprekken, luisteren van bandjes e.d. | ||||||
| 44. geld ontvangen voor seks | ||||||
| 45. drugs ontvangen voor seks | ||||||
| 46. pooier spelen voor anderen | ||||||
| 47. gebruik maken van escortservices | ||||||
| 48. geld uitgeven voor iemand met de bedoeling om in ruil daarvoor seks te krijgen | ||||||
| 49. seksueel actief worden omdat iemand geld voor je heeft uitgegeven | ||||||
| 50. ander gedrag dat te maken heeft met kopen of verkopen van seks : namelijk: |
| gedrag dat te maken heeft met je sekspartners: | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 51. tegelijkertijd meerdere relaties er op na houden | ||||||
| 52. relaties direct na elkaar laten volgen | ||||||
| 53. het hebben van "one-night-stands" | ||||||
| 54. het hebben van affaires buiten je vaste relatie | ||||||
| 55. seks met anonieme partners | ||||||
| 56. wisselen van partners (partnerruil) | ||||||
| 57. je partner aanmoedingen om seks te hebben met iemand anders | ||||||
| 58. het verleiden van iemand om macht over die persoon te hebben | ||||||
| 59. meedoen aan groepsseks | ||||||
| 60. bezoeken van "single-clubs", bars en fitnessclubs met het doel daar een nieuwe vlam te vinden | ||||||
| 61. cruisen voor seks op parkeerplaatsen, in parken, zwembaden, sauna's of stranden | ||||||
| 62. lid zijn van een nudistenclub om sekspartners te vinden | ||||||
| 63. gebruiken van advertenties in kranten en bladen om sekspartners te vinden | ||||||
| 64. experimenteren met een andere dan je gebruikelijke sekse om "wat nieuws" te proberen | ||||||
| 65. cruisen voor seks op het internet | ||||||
| 66. ander gedrag dat te maken heeft met je seksuele partners, namelijk : |
| gedrag dat te maken heeft met exhibitionisme : | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 67. (delen van) jezelf bloot laten zien vanuit de auto | ||||||
| 68. (delen van) jezelf bloot laten zien op een podium of omdat mensen je daarvoor kunnen huren | ||||||
| 69. (delen van) jezelf bloot laten zien op openbare gelegenheden, zoals in parken, op straat, op schoolpleinen etc. | ||||||
| 70. (delen van) jezelf bloot laten zien vanuit je huis | ||||||
| 71. (delen van) jezelf bloot vertonen op foto of video | ||||||
| 72. (delen van) jezelf bloot laten zien door de manier waarop je je kleed | ||||||
| 73. jezelf laten zien door seksuele handelingen of door aan - uitkleden en openbare op semi-openbare gelegenheden | ||||||
| 74. jezelf bloot laten zien in douches, kleedkamers of openbare toiletten | ||||||
| 75. ander gedrag dat te maken heeft met exhibitionisme, namelijk : |
| gedrag dat te maken heeft met voyeurisme : | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| (voyeurisme uitgelegd als het heimelijk bekijken van anderen voor je eigen seksuele bevrediging) | ||||||
| 76. mensen bekijken door de ramen van hun woning | ||||||
| 77. verrekijkers of telescopen gebruiken om mensen te bekijken | ||||||
| 78. verstoppen op geheime plekken (wc's, onder bedden, in kasten) om naar mensen te kijken of luisteren | ||||||
| 79. vreemden of bekenden ongepaste details vragen over hun seksleven | ||||||
| 80. seksualiseren van anderen die je ziet op publieke plaatsen als winkels, restauranten of op kantoor) | ||||||
| 81. seksualiseren van anderen in sportclubs, douche- en kleedruimtes, toiletten | ||||||
| 82. ander gedrag dat met voyeurisme te maken heeft, namelijk : |
| gedrag dat te maken heeft met ongepast gedrag : | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 83. anderen op ongepaste wijze aanraken of betasten | ||||||
| 84. vertellen van seksueel getinte verhalen, maken van seksueel geladen opmerkingen op ongepaste momenten, (bv op je werk, in de aanwezigheid van kinderen) | ||||||
| 85. seks of seksuele grappen in je conversatie inbrengen | ||||||
| 86. flirten of verleiden om aandacht van anderen te manipuleren | ||||||
| 87. ongepaste seksuele telefoontjes plegen (hijger, seksuele opmerkingen maken tegen een vreemde, etc. | ||||||
| 88. maken van ongepaste seksuele gebaren of toenaderingen tegen iemand anders | ||||||
| 89. mensen aanraken en doen als of het per ongeluk was | ||||||
| 90. ander gedrag wat te maken heeft met ongepast gedrag, specificeer : |
| gedrag wat te maken heeft met misbruik : | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| (gedefinieerd als gebruik maken van geweld of bedreigingen) | ||||||
| 91. een kind buiten de familie dwingen tot seksuele handelingen | ||||||
| 92. je partner dwingen tot seksuele handelingen | ||||||
| 93. iemand in je familie dwingen tot seksuele handelingen (broer, zus, neef, nicht, zoon, dochter) | ||||||
| 94. iemand die je kent dwingen tot seksuele handelingen | ||||||
| 95. een vreemde dwingen tot seksuele handelingen | ||||||
| 96a. seksuele handelingen met een kind tussen 15 - 18 | ||||||
| b. seksuele handelingen met een kind tussen 12 en 15 | ||||||
| c. seksuele handelingen met een kind onder de 12 | ||||||
| 97. jezelf aan kinderen laten zien wanneer je met seksuele handelingen bezig bent, bv seks hebben met de deuren open, masturberen in aanwezigheid van kinderen, naakt zijn op ongepaste momenten of plekken | ||||||
| 98. het delen van ongepaste seksuele informatie met kinderen | ||||||
| 99. bewust je eigen machtspositie opgeven of een slachtofferrol aannemen tijdens seksuele handelingen | ||||||
| 100. machtspositie gebruiken om iemand te misbruiken of om iemand te dwingen tot seksuele handelingen, bv als dominee tegenover parochiaan, chef tegenover werknemer, dokter tegenover patient, hulpverlener tegenover klant of leraar tegenover leerling | ||||||
| 101. iemand drugs toedienen om seks af te dwingen | ||||||
| 102. iemand alcohol geven om seksueel misbruik van iemand te kunnen maken | ||||||
| 103. ander gedrag dat te maken heeft met misbruik, namelijk : |
| overig seksueel gedrag : | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 104. travestie | ||||||
| 105. transseksualiteit | ||||||
| 106. seksartikelen gebruiken om je seksuele ervaringen mee te hebben (vibrators, dildo's, poppen) | ||||||
| 107. seks met dieren | ||||||
| 108. drugs gebruiken om je seksuele beleving te stimuleren | ||||||
| 109. ontvangen van fysiek geweld of pijn tijdens seksuele handelingen, om je genot te versterken | ||||||
| 110. toedoen van fysiek geweld of pijnigen van je partner tijdens seksuele handelingen, om jouw genot te versterken | ||||||
| 111. betalen voor seksueel geladen gesprekken aan de telefoon | ||||||
| 112. opzoeken van vernederende of mensonwaardige situaties of ervaringen als onderdeel van seksuele spel | ||||||
| 113. ander gedrag, gevoelens of gedachtes, namelijk : |
| gedrag dat te maken heeft met internet : | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 114. bezoeken van pornosites op het internet | ||||||
| 115. seksuele gesprekken tijdens chatten op irc of soortgelijke kanalen | ||||||
| 116. advertenties plaatsen of reageren op advertenties om seksuele partners te zoeken | ||||||
| 117. bekijken of verhandelen van pornografische afbeeldingen | ||||||
| 118. bekijken of verhandelen van kinderpornografische afbeeldingen | ||||||
| 119. exhibiotionisme met behulp van een web-cam | ||||||
| 120. mensen begluren door middel van een verborgen web-cam | ||||||
| 121. iemand dwingen tot cybersex | ||||||
| 122. hebben van cybersex | ||||||
| 123. foto- of filmbeelden van anderen gebruiken alsof je het zelf bent om zo te komen tot seksuele handelingen via cybersex of echte ontmoetingen | ||||||
| 124. partners van het internet halen | ||||||
| 125. lange tijd besteden aan het wachten op, zoeken naar en voorbereiden van ontmoetingen via internet met (anonieme) partners | ||||||
| 126. organiseren van seksuele ontmoetingen met anonieme partners via het internet | ||||||
| 127. verantwoordelijkheden of verplichtingen niet kunnen nakomen doordat je op het internet bezig bent | ||||||
| 128. Ander gedrag dat te maken heeft met internet, namelijk : |
| 1. Ik heb een patroon van seksueel gedrag dat ik niet meer onder controle heb | |||
| 2. Mijn seksuele gedrag heeft ernstige consequenties voor mijn leven. | |||
| 3. Het is voor mij onmogelijk om te stoppen ondanks de ernstige gevolgen. | |||
| 4. Ik blijf dingen doen die grote risico's met zich meebrengen : (gevaarlijke plekken bezoeken, risico's nemen betrapt te worden, onveilige seks) | |||
| 5. Ik blijf proberen mijn seksuele gedrag te beperken of stoppen | |||
| 6. Mijn seksuele gedrag functioneert als drug, als overlevingsmiddel, als painkiller; ik heb het nodig om te kunnen functioneren | |||
| 7. Mijn seksuele gedrag is progressief, (ik heb steeds meer nodig, steeds vaker, steeds extremer) | |||
| 8. Ik heb sterk wisselende gemoedstoestanden (diepe depressie - roes - katergevoel) | |||
| 9. Ik verlies enorm veel tijd door mijn seksuele gedrag | |||
| 10. Ik verwaarloos belangrijke taken/verantwoordelijkheden (gezin, werk, vrienden) door mijn seksuele gedrag |
| overtuiging 1: "Ik ben in principe een waardeloos en slecht mens" | |||
| overtuiging 2: "Niemand houdt van mij zoals ik ben" | |||
| overtuiging 3: "Als mensen me werkelijk zouden kennen worden mijn behoeften niet door anderen bevredigd" | |||
| overtuiging 4: "Seks is mijn belangrijkste en enige waarde als mens" |